jxf吉祥官网总站2014年12月份医疗质量 工作检查结果反馈

　　为进一步加强医疗质量管理，医院医疗质量管理委员会于12月30日对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查。现将检查情况报告如下：

　　一、根据上述情况：2014年12月份医疗质量考核成绩如下

内 科

外 科

针 灸 科

老 年 病 科

急 诊 科

药 剂 科

口 腔 科

五 官 科

民 族 医 药 科

检 验 科

B 超 室

放 射 科

麻 醉 科

外科门诊

89.5分

82.5分

89.5分

88.5分

88.5分

90 分

92 分

92 分

89 分

92 分

91 分

89 分

93 分

90 分

　　二、存在问题归纳如下

　　(一)病历归档情况：

　　1.老年科24份未归档。

　　2.外科、内科、急诊科、针灸科无未归档病历。

　　(二)各科室疑难、死亡病例讨论记录存在问题：

　　1.急诊科：错别字，一些语句不通顺;病程记录中讨论记录时间未按规定时限书写(12月11日讨论，12月15日才完成记录)。

　　2.外科：讨论内容有欠缺。

　　3.内科：病史汇报记录格式不正确。

　　4.老年病科：病程记录中书写格式不正确。

　　5.针灸科：错别字，病程记录中无疑难病例讨论记录。

　　(三)三基三严知识掌握不全面。

　　(四)业务学习不够重视，所有科室每周二视频学习不够重视，参加学习人员较少。

　　(五)病历检查：

　　1.外科：查10份归档病历(包括5份手术病历)10份为甲级。存在问题：8份现病史记录不详细(缺具有鉴别诊断意义阴性症状，疼痛性质记录不清。);6份首次病程记录无执业医师签名，记录缺乏具有鉴别诊断意义阴性症状和体征;一般病程记录不详细：主要对辅助检查阳性结果未进行分析记录及复查;3份术前小结无执业医师签名;部分首次记录中缺乏鉴别诊断内容;2份手术安全核查表医师签名不正确(只需手术医师签名);1份手术记录出血量(8ml)与手术护理记录单(80ml)不相符;诊疗方案与临床路径执行情况：1份(31598)未执行中医诊疗方案，另外5份未完全执行;(主要是未使用中药饮片，中成药使用未按诊疗方案执行，过度使用抗生素);2份未严格执行临床路径;未执行围手术期中医诊疗方案。

　　2.老年病科：查10份归档病历，10份为甲级。存在问题：2份中医四诊内容简单;1份中医辨证分析前后矛盾。1份首次病程记录无执业医师签名;诊疗方案与临床路径执行情况：2份未完全执行诊疗方案，2份临床路径已执行。

　　3.急诊科：查10份归档病历，10份为甲级。存在问题：部分现病史记录不详细(缺乏具有鉴别诊断的阴性症状);部分体格检查缺乏具有鉴别诊断意义的阴性体征;1份舌、脉像与诊断不相符;诊疗方案与临床路径执行情况：6份执行诊疗方案完，1份未执行临床路径(21754)。

　　4.针灸科：查10归档病历，10份为甲级。存在问题：部份现病史中缺乏具有鉴别诊断意义的阴性症状;部分体格检查记录不详细，缺乏具有鉴别诊断意义的阴性体征;错别字;部分一般病程记录未按规定时限记录;诊疗方案与临床路径执行情况：6份执行中医诊疗方案，3份执行临床路径。

　　5.内科：查10份归档病历，10份为甲级。存在问题：4份病历书写格式不正确;3份鉴别诊断依据不全;部分现病史记录不详细，缺必要的阴性症状;诊疗方案与临床路径执行情况：6份病历执行诊疗方案，2份病历执行临床路径。

　　(六)三级医师查房：大部份病历未体现三级医师查房，从而影响了整体医疗水平的提高。

　　(七)各种辅助申请单开写存在问题:开写太简单，缺主要病史和体征。

　　(八)处方书写存在问题：

　　1.病人住址欠详细。

　　2.部分中医处方用法不清楚。

　　3.西医处方存在问题：部份处方使用中成药无中医诊断;一般病人用药量大于3天，用药量超过7天未说明原因。

　　4.外科住院部20张处方无职业医师签名。

　　5.急诊科：查100张处方，25张无执业医师签名。

　　6.西药房的药剂人员未严格审核把关。

　　(九)中药饮片处方完成情况：1月份开具中药饮片处方1921张，其中，中药饮片诊断处方数940张，中药饮片购药处方602张，中药颗粒剂处方379张。中药饮片处方占门诊处方总数的比例为27.33%(大于等于30%)。中药处方数占门诊处方总数为73%。中药饮片处方数占门诊总人次为17.75%(大于等于50%)。

　　(十)西医处方情况：12月份门诊总人次10825人次，总处方数7030张，西医处方1902张，中成药处方3207张，抗菌药物使用人次1772人次。

　　三、抗菌药物使用情况

　　1.门诊抗菌药物使用率为22.26%;住院病人使用率为43.24%;一类切口抗菌药物使用率为100%。

　　2.无越级用药，但有过度使用抗生素的现象。

　　四、临床输血中存在的问题

　　1.急诊科：病程记录中输血记录未注明成分血Rh(D)血型;输血前的护理记录中无输血前病情观察评估情况记录。

　　2.外科：2014年12月17日输血无临床输血不良反应回报单;2014年12月19日两袋血无临床输血核对单;护理记录中未注明RH(D)血型。

　　3.内科：血液取回科室后未按规定时间内输注;输血记录、护理记录中RH(D)血型未注明。

　　4.老年病科输血病历未发现问题。

　　五、辅助科室存在的问题

　　检验科被举报两病人7张化验结果有异议。

　　六、整改措施

　　1.召开质量管理委员会会议，针对以上问题，请各科认真整改。

　　2.请科主任组织学习每月《医疗质量检查结果反馈》及《中医病历及处方书写规范手册》，科主任及科室质控员加强病历检查力度，杜绝不合格病历出科室。

　　3.请5个临床科室认真组织学习《jxf吉祥官网总站临床输血技术规范》。

　　4.加强业务学习，认真落实三级查房制度。

　　5.建议各科主任加强管理，认真提出整改措施，提高各种医疗文书的书写质量。

　　6.各科室重视三基三严的学习，并按时参加每周二网络视频学习;加强医患沟通学习，每月至少组织业务学习一次。

　　7.处方书写要求：地址具体要书写到村，中、西医生加强处方书写规范学习;一般病用药超过7天请医生注明理由。

　　8.请外科认真组织学习《马关县中医院抗菌药物临床应用实施细则》，搞清楚Ⅰ类切口的抗生素使用原则。

　　9.请医、药、技人员认真履行自己的工作职责，严格执行三查八对。

　　(审签：陆克茂    编校：陈晓菊)